보건복지부는 10월 28일 지역·필수의료 수가 2.7조 원의 시행 시기를 확정하고 수가 구조 혁신안을 의결했다.
지역·필수의료에 연 3.6조 원 투자
보건복지부는 이날 오후 2시 이형훈 제2차관을 위원장으로 2026년 제19차 건강보험정책심의위원회를 열었다. 정은경 보건복지부 장관이 이끄는 복지부는 지역과 필수의료 강화를 위한 건강보험 수가 구조 혁신방안 이행을 의결했다.
건정심은 「건강보험 수가 구조 혁신 방안 이행방안」과 환산지수-상대가치 연계 수가 조정안을 확정했다. 검체검사 위·수탁 조건부 보상 추진계획도 의결했다. 마약류 중독환자 치료지원 시범사업과 어린이 재활의료기관 지정·운영 2기 시범사업 성과평가는 논의 안건으로 다뤘다.
이번 이행방안은 2026년 6월 25일 제12차 건정심에서 확정한 「건강보험 수가 구조 혁신 방안」의 후속조치다. 건정심은 지역·필수의료에 투입할 연간 3.6조 원 가운데 2.7조 원의 시행일 등 추진계획을 확정했다. 시행 시기가 정해지지 않은 9천억 원은 금년 중 건정심에서 추가 논의한다.
수가 구조 혁신은 2027년 1월부터 본격 시행한다. 현행 수가체계가 도입된 2001년 이후 역대 최대 규모의 조정이다. 검체검사와 CT·MRI 수가 조정 및 검체검사 위·수탁체계 개편도 내년 1월부터 시행한다.
지역 우대수가와 필수진료 보상 강화
지역 우대수가는 비수도권과 수도권 취약지의 건강보험 수가를 우대하는 방식이다. 수도권 취약지는 경기 의정부권·남양주권·이천권·포천권과 인천 서북권·중부권이다. 적용 지역은 「필수의료 강화 지원 및 지역 간 의료 격차 해소를 위한 특별법」에 따른 진료권과 취약지 세부 분석 등을 토대로 지속 조정할 예정이다.
지역 우대수가 보상 강화액은 연 4천억 원이며 단계적으로 확대한다. 이 가운데 연간 3천억원을 우선 적용하고 1천억원은 건정심 추가 심의를 거쳐 시행할 예정이다. 우선 적용 범위는 비수도권과 수도권 취약지의 종합병원급 이상 수술·처치와 야간·휴일·응급 수술이다. 모자센터의 고위험 분만과 신생아 중환자 치료, 중증 소아 처치 등도 포함한다.
내년 1월에는 진료비 본인부담이 발생하지 않는 분만과 신생아 중환자의 입원치료 등에 우선 적용한다. 수술·처치 등에는 내년 3월부터 폭넓게 적용한다. 지역 우대수가 추가 보상분에 본인부담이 발생하지 않도록 건강보험법령 개정도 함께 추진한다.
비수도권과 수도권 6개 취약지의 종합병원 이상 의료기관이 시행하는 2,740개 수술·처치에는 수가의 10%를 가산한다. 종합병원 이상 의료기관의 야간·휴일·응급 수술에도 10%를 추가하며 시행 시기는 2027년 3월이다.
같은 중증수술도 야간·휴일 응급 상황이면 추가 보상한다. 지역 소재 권역응급센터의 야간·휴일 응급 중증수술 가산은 현행 최대 350%에서 450%로 개편한다. 비수도권과 수도권 취약지에는 10%를 더하고 야간·휴일 중복 적용 시 최대 가산은 470%다.
모자의료센터 내 고위험 분만에는 100%, 신생아중환자실 입원과 처치에는 50%의 지역 가산을 2027년 1월부터 적용한다. 상급종합병원과 소아중환자실이 있는 종합병원의 중증소아 처치는 기본 가산율 50%에 지역 가산 50%를 추가하며 2027년 3월 시행한다.
2026년 10월 기준 86개 인구감소 시군구에서는 종합병원·병원·의원 등의 진찰료를 5% 가산한다. 종합병원과 병원 등의 입원료에도 5%를 더하며 2027년 3월부터 적용한다.
진찰·중증수술·소아·분만 수가 조정
필수 기본진료는 20년 만에 진찰료를 상향한다. 의원과 치과의 초진 진찰료를 올리고 병원의 주사료와 식대를 인상한다. 기본보상을 높이는 동시에 심층진찰을 본격 확대하며 진찰료와 입원료 보상 강화 규모는 연 1.5조 원이다.
중증수술·시술 보상은 1,600여 개로 확대한다. 공휴·야간 응급 보상은 5.5배로 높이며 중증·응급 수술·시술·마취 보상 강화액은 연 9천억 원이다. 최종치료 역량 강화에도 연간 9천억 원을 보상한다.
고위험산모 안심 분만에는 모자센터를 중심으로 연 1천억 원을 투입한다. 모자센터 지역 우대수가와 임신·분만 수술 및 마취 보상을 포함한 규모는 약 2천억 원이다. 소아 진찰·입원·중증수술 등에는 연 2천억 원을 보상한다. 소아 및 분만 분야의 전체 보상은 연간 4천억 원이다.
급성기-회복기 의료공급·이용체계 보상 강화에는 연 5천억 원을 투입한다. 분만과 신생아 중환자 치료는 지역 우대수가의 우선 적용 분야다.
검체검사 위·수탁 보상과 질관리 개편
혈액검사 등 검체검사는 28%, CT·MRI는 25% 절감한다. 복지부가 밝힌 검체검사·CT·MRI 과다지출 절감 규모는 연간 2.6조 원이다.
검체검사 위·수탁체계는 검체검사료 조정과 연동해 보상을 명확히 하고 질관리 기전을 강화한다. 위·수탁기관에는 검사의 질 향상을 위한 조건부 보상을 추진한다.
